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El Servicio de Asistencia Médica Domiciliaria consta de equipos, formados, total o parcialmente, dependiendo de las necesidades del servicio, por un Médico, un Diplomado Universitario en Enfermería (D.U.E.) o Ayudante Técnico Sanitario (A.T.S.) y un conductor, los cuales desarrollan un conjunto de actividades asistenciales y sanitarias en el domicilio del paciente, siempre en contacto permanente con la familia y el resto de servicios clínicos necesarios, todo ello para un adecuado funcionamiento y correcta coordinación intra-extrahospitalaria.

Nuestro Servicio de asistencia a domicilio reúne unas características propias, como son:

  1. “Transitoriedad”. Tiene una duración limitada en el tiempo, finalizando, el tratamiento, con el alta definitiva, el fallecimiento o el reingreso del paciente en la Clínica u Hospital de referencia.
  2. “Complejidad”. Derivada de la utilización de técnicas diagnósticas y terapéuticas propias del nivel y personal hospitalario. Para ello es necesario contar con personal, lo suficientemente especializado, para su realización, máxime, al no contar con medios tan sofisticados como los que se pueden encontrar en una Clínica u Hospital.
  3. “Intensidad”. Asistencia efectuada a diario, más de una vez al día cuando es necesario, incluyendo noches y festivos. El trabajo se realiza durante 24 horas, todos los días del año. Esto permite un perfecto conocimiento del enfermo y de su situación, tanto física como mental, ayudando a la familia en todos aquellos momentos necesarios.

Los objetivos a cubrir por este Servicio, siempre desde un punto de vista médico-asistencial, son los siguientes:

  1. Proporcionar una atención sanitaria en domicilio equiparable a la hospitalaria, siempre con la comodidad que supone para el paciente y sus familiares la estancia en el mismo lugar de residencia. Para el primero, al ser atendido en un lugar en el que se encuentra acomodado, no conlleva la consiguiente desorientación que producen los ingresos hospitalarios. Y para los segundos, el poder realizar en mayor grado y con mayor comodidad sus labores cotidianas.
  2. Acelerar la recuperación del paciente intentando conseguir el mayor grado de autonomía funcional y su capacidad de auto-cuidado. Se pretende, en los pacientes crónicos, conseguir que se identifiquen con su enfermedad y, por tanto, que aprendan a convivir con la misma, perdiendo los miedos y temores, acercándose, en el mayor grado posible, a vivir de una forma normal, siempre siendo conscientes de sus limitaciones.
  3. Prevenir y, en su caso, tratar, lo antes posible, todos los síntomas que descompensen la enfermedad de base.
  4. Ofrecer al paciente una asistencia más integral e individualizada al disminuir los riesgos y yatrogenia inherentes a la hospitalización clínica. Se trata de crear un clima de confidencialidad entre el equipo y el paciente, de forma que se consiga una confianza absoluta en el primero, del mismo modo que evitar las infecciones y “desorientaciones” propias de los ambientes hospitalarios.
  5. Conseguir un ambiente domiciliario adecuado, con una excelente relación sanitaria paciente-familia en enfermedades terminales. Teniendo siempre en cuenta la calidad de vida del enfermo, lo que se pretende es que se encuentre en un ambiente familiar en todos los sentidos y, a su vez, que la familia “disfrute” del enfermo en sus últimos momentos. En todo ello es fundamental la labor del equipo de asistencia médico domiciliaria, explicando y manteniendo el mutuo apoyo que se han de prestar el enfermo y los familiares.
  6. Mejorar la utilización de los recursos sanitarios al reducir la ocupación de camas en el hospital y de este modo, aumentar, indirectamente, la disponibilidad de camas libres para procesos en los que realmente se requiera. Ello contribuye de una forma clara y veraz a la correcta gestión sanitaria y racional distribución de los recursos disponibles.

Protocolo de actuación

El procedimiento operativo del servicio se pone en marcha desde el momento en que el Coordinador Médico recibe los datos del paciente, cumpliendo los criterios de inclusión para una asistencia médica domiciliaria.

A continuación se pone en contacto directo con el facultativo de la zona de trabajo correspondiente al domicilio del paciente, para que éste, se ponga en contacto telefónico con la familia, al objeto de concertar la primera visita. En ella se abre la historia clínica del paciente que incluye:

  1. Antecedentes personales.
  2. Enfermedad causante de la inclusión en el servicio.
  3. Anamnesis.
  4. Exploración sistematizada.
  5. Grado de incapacidad.
  6. Situación cognitiva.
  7. Situación afectiva.
  8. Riesgo de ulceración.
  9. Valoración social.

Una vez finalizada la historia clínica se deja por escrito todo el tratamiento a seguir, así como el nombre y apellidos de su equipo asistencial.

Durante la primera visita se explica detalladamente al paciente y familia el funcionamiento del servicio, que incluye:

  1. Cronograma de futuras visitas.
  2. Inicio de educación sanitaria: se resaltan los síntomas o factores de riesgo que puedan descompensar su enfermedad de base. En caso de empeoramiento o aparición de nueva sintomatología, se explica la forma de localizar telefónicamente, a través de la centralita, a su equipo asistencial u otro, si fuese necesario, ante la urgencia de la demanda.
  3. Enseñanza a la familia de los cuidados básicos del paciente, así como asesoramiento, si fuese necesario, para conseguir ayuda social y/o técnica, con el objeto de mejorar el cuidado del enfermo en su domicilio.

En las siguientes visitas domiciliarias los objetivos a cumplir, por parte del equipo médico-asistencial, serán:

  1. El seguimiento del curso de la enfermedad de base, tratando los factores descompensadores y los síntomas de reciente aparición.
  2. Comprobar el cumplimiento terapéutico por parte del paciente o los familiares.
  3. Continuar con la enseñanza sanitaria.
  4. Apoyo emocional, tanto al paciente como a su familia.

Criterios de actuación

La procedencia de los pacientes de asistencia médica domiciliaria serían las siguientes:

  1. Pacientes procedentes de ingreso hospitalario. Se trata en su mayoría, de pacientes postquirúrgicos o procedentes del Servicio de Neurología o Medicina Interna. En estos supuestos el facultativo que prescribe el ingreso domiciliario se pone en contacto directo con el médico que ha de llevar al paciente para una correcta e inmediata información, de tal forma que la familia no vea falta de continuidad en el tratamiento al enfermo.
  2. Pacientes en fase terminal por enfermedades crónicas u oncológicas. Pueden proceder de ingresos hospitalarios o de consultas externas de los diversos especialistas.
  3. Pacientes domiciliarios. Son todos aquellos que han sido tratados en su domicilio, fundamentalmente procedentes de los diversos avisos de urgencia, hasta la resolución final de la patología.
  4. Pacientes geriátricos con pluripatologías que tienen disminuida su capacidad física para acudir por sus propios medios a la consulta de su médico de cabecera o especialista.

Los tres factores principales que se siguen para la admisión de un paciente en atención médica domiciliaria son los siguientes:

  1. Diagnóstico establecido. Debe existir un diagnóstico de certeza o en su defecto un diagnóstico sindrómico. Los resultados de las pruebas complementarias en curso para llegar a un diagnóstico definitivo no deben dar lugar a una actitud terapéutica y/o diagnóstica urgente.
  2. Estabilidad clínica. Podrán ser incluidos los pacientes, tanto con enfermedades o situaciones agudas, como crónicas agudizadas, siempre y cuando no exista una situación de inestabilidad que implique la necesidad de realizar cambios diagnósticos y/o terapéuticos urgentes.
  3. Aceptación por parte del paciente y/o familia, previa explicación de la existencia y característica de la unidad de atención domiciliaria.

Patologías subsidiarias

Las patologías que pueden ser tratadas y controladas en los domicilios son, principalmente, las siguientes:

Patología médica:

  1. Evolución de procesos agudos: neumonía, pielonefritis, gastroenteritis, artritis, trombosis venosa profunda y accidentes cerebro-vasculares.
  2. Reagudización y complicaciones de procesos crónicos: EPOC, cardiopatías, cirrosis, diabetes mellitus, esclerosis múltiple, ELA, Parkinson, etc.

Patología quirúrgica:

  1. Postoperatorios no complicados: litiasis biliar, apendicitis aguda, laparatomía, varices, adenoma de próstata, cirugía de cadera y rodilla.
  2. Curas de heridas complicadas.

Cuidados paliativos:

  • Cuando el paciente está afectado de una enfermedad terminal, es decir, avanzada, progresiva e incurable, sin posibilidad razonable de respuesta a un tratamiento específico, con presencia de numerosos síntomas y pronóstico de vida inferior a seis meses. Los objetivos serán el control de síntomas (Unidad de Dolor y otros), la comunicación eficaz y el apoyo a la familia.

Enfermedades geriátricas:

  • Pacientes afectados con pluripatología crónica subsidiaria de sufrir múltiples agudizaciones y enfermedades médicas agudas.

Patologías derivadas de la inmovilidad:

  • Ulceras por presión.

Nutrición enteral-parenteral.

Tratamientos intravenosos:

  • Antibioticoterapia de larga evolución, tratamientos esteroideos, etc.